Kotikuntoutuksen kustannusvaikuttavuus

Suomen väestö ikääntyy nopeasti lähivuosina. Ikäihmisten määrän lisääntymisellä tulee olemaan suuri vaikutus: todennäköistä on että palvelujen kysyntä kasvaa kun taas samalla käytettävissä olevat resurssit vähenevät. Tämä tulee olemaan haaste ja se edellyttää palveluiden kehittämistä, tuottavuuden parantamista sekä panostamista ennaltaehkäisevään toimintaan. Yhteiskunnan ikääntymisessä ei ole pelkästään kyse ikääntyvien määrän kasvusta vaan koko väestörakenteen muutoksesta. Väestön ikääntymisen taustalla ovat vaikuttamassa suurten ikäluokkien eläköityminen, syntyvyyden väheneminen sekä elinajanennusteen nouseminen. Ikääntynyttä väestöä eli 63 vuotta täyttäneitä henkilöitä on maassamme noin miljoona. Ennusteiden mukaan yli 65-vuotiaiden ja sitä vanhempien henkilöiden määrän uskotaan kasvavan yli 10% vuoteen 2060 mennessä, jolloin väestöllinen vanhustenhuoltosuhde, eli yli 65-vuotiaiden määrä 15-64 vuotiaisiin kasvaa lähes 50 prosenttiin. Ikääntyneen väestön osuus kasvaa, kun taas nuorempien kohdalla suunta on päinvastainen. Kuntoutuspalveluiden kehittämistä tulisi tehdä yhteistyössä ikääntyneiden asiakkaiden, omaisten sekä erilaisten tukiverkostojen kanssa. (Schleutker 2013; Sosiaali- ja terveysministeriö 2017; Valtionvarainministeriö 2018.) 

Toimintakyky on monimuotoinen käsite, jolla tarkoitetaan ihmisen kykyä selviytyä jokapäiväisistä elämän toiminnoista. Toimintakyky jaetaan fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn. Hyvä toimintakyky kaikilla näillä osa-alueilla on keskeinen osa ihmisen hyvinvointia. Toimintakyky voidaan jakaa kolmeen eri tasoon. Nämä ovat vaativat päivittäiset toiminnot, välinetoiminnot ja päivittäiset perustoiminnot. Toimintakyvyn heikentyessä, ongelmat näkyvät yleensä ensin vaativissa päivittäisissä toiminnoissa. Ikääntyneillä heikentynyt toimintakyky ennustaa toimintakyvyn tavallista nopeampaa heikentymistä myös jatkossa ja ennakoi myös pitkäaikaishoitoon joutumista. (Koskinen ym. 2012; Kingston ym. 2012; Wang ym. 2013)

Keskeinen kysymys kotikuntoutuksen suhteen on sen vaikuttavuus toimintakyvyn palautumiseen ja ylläpitoon suhteessa laitoskuntoutukseen. Kotikuntoutus voi olla kustannustehokas vaihtoehto laitoshoidolle, koska kotikuntoutuksen on todettu olevan resurssien käytön suhteen tehokkaampaa ja samaan lopputulokseen päästään pienemmällä määrällä kuntoutuskertoja kun laitoskuntoutuksessa. Lisäksi kotikuntoutuksen on todettu vaikuttavan toimintakykyyn laitoskuntoutusta paremmin. Esimerkiksi 12-viikkoa kestävän kotikuntoutusjakson on havaittu ylläpitävän yli 65-vuotiaiden toimintakykyä ja kahden vuoden seurantajakson aikana kotikuntoutusta saaneet joutuivat epätodennäköisemmin tehostetun kotihoidon piiriin, mikä osoittaa myös sen että kotikuntoutus olisi tehokkaampaa toimintakyvyn parantamisessa kuin perinteisesti toteutettu hoito. (Cochrane ym. 2016; Hillier & Inglis-Jassiem 2010; Forster & Young 2011)

Esimerkiksi lonkkamurtumapotilaille kotona tapahtuvan kotikuntotuksen vaikuttavuutta on verrattu laitoskuntoutukseen. Tutkimuksen mukaan vuoden mittaisen tehokkaan kotikuntoutusjakson havaittiin parantavan lonkkamurtumapotilaiden toimintakykyä huomattavasti verrattuna tavanomaiseen kuntoutuskäytäntöön.  Tämä on iso asia, koska lonkkamurtuman saa vuosittain noin 6500 henkilöä. Murtumien hoito ja kuntoutus maksaa jo ensimmäisen vuoden aikana yhteensä noin 200 miljoonaa euroa. Moniammatillinen potilasta aktivoiva kuntoutus nopeuttaa sairaalasta kotiutumista, vähentää kuolleisuutta ja parantaa elämänlaatua merkittävästi lonkkamurtuman leikkaushoidon jälkeen. Kuntoutuksen tavoitteena tulee aina olla ihmisen paluu hänen aiempaan elinympäristöönsä. Kotikuntoutus on siis todettu useissa tutkimuksissa yhtä vaikuttavaksi tai jopa vaikuttavammaksi toimintakyvyn palautumisen suhteen kuin laitoskuntoutus. Lisäksi kotikuntoutuksen eduiksi on esitetty asiakkaan parempaa sitoutumista kuntoutukseen. (Edgren ym. 2015; Pitkälä ym. 2013; Forster & Young, 2011.)

Kustannusvaikuttavuudella tarkoitetaan vaikutusten ja kustannusten välistä suhdetta. Terveyspalveluissa kustannusvaikuttavuuden mittaamiseen ja arviointiin on kehitetty useita eri lähestymistapoja ja mittareita. Taloudellista arviointia voidaan tehdä neljällä tavalla: 

- Kustannusten minimointi

- Kustannus-vaikuttavuus analyysi

- Kustannus-hyöty tai kustannus-utiliteetti analyysi

- Kustannus-hyöty analyysi

Ikäihmisten kotikuntoutuksen kustannuksia ja kustannusvaikuttavuutta on käsitelty tutkimuksissa varsin vähän. Tutkimuksissa kuntoutuksen taloudelliseen arviointiin on käytetty kustannusvaikuttavuusanalyysiä.  Kustannusvaikuttavuusanalyysi on yleisimmin käytetty taloudellisen arvioinnin lähestymistapa terveydenhuollossa ja hyötyjä voidaan mitata saavutettuina elinvuosina tai toimintakyvyn parantumisena. Taloudellisessa arvioinnissa tarkastellaan eri vaihtoehtojen vaikuttavuutta ja edullisuutta samanaikaisesti ja pyritään näin tunnistamaan, mittamaan ja vertailemaan vaihtoehtoisten toimenpiteiden kustannuksia ja vaikutuksia. (Kehusmaa ym. 2010; Sintonen 2003; Sefton ym. 2004.)

Kustannusvaikuttavuusanalyysissä terveydellisiä vaikutuksia voidaan mitata erilaisten mittareiden avulla ja saatuja tuloksia voidaan suhteuttaa kustannuksiin. Tutkimuksissa vaikuttavuuden arviointiin käytettyjä mittareita ovat esimerkiksi terveyteen liittyvää elämänlaatumittari (15D) sekä itsenäistä toimintakykyä mittaava FIM-mittari. Vaikuttavuuden arvioinnissa tulee ottaa myös huomioon tiedonkulku sekä yhteistyö. Toimintakyvyn lähtökohdista rakentuva suunnittelu ovat onnistuneen kuntoutuksen edellytyksiä. Ikäihmisten kuntoutuksen tulee olla suunnitelmallista, pitkäkestoista sekä asiakaslähtöistä toimintaa, johon ikääntynyt kuntoutuja voi sitoutua omien voimavarojensa mukaisesti. (Kehusmaa ym. 2010; Valtiovarainministeriö, 2018.) 

Kuntoutusketjun toimivuus on yksi hyvän kuntoutuskäytännön edellytyksistä. Asiakkaan kannalta tämä on merkittävää kuntoutuksen onnistumiselle. Kuntoutuja on varsinaisen kuntoutuksen aikana eri palvelujärjestelmien ja ammattialojen edustajien asiakkaana. Kuntoutusketjun katkeamattomuus on nähty edellytyksenä hyvälle ja vaikuttavalle kuntoutukselle. Taloudelliset ja henkilöresurssit sekä kuntoutuksen saatavuus eivät kuitenkaan saisi lähtökohtaisesti ohjata kuntoutuksen suunnittelua ja toteutusta. Toimintatapojen sujuvuus ja riittävät resurssit varmistavat kuntoutujan palvelujen saantia oikea-aikaisesti. Tavoitteellisella kuntoutuksella pyritään säilyttämään kotihoitoa saavan aktiivisuus ja elämänlaatu mahdollisimman hyvänä. Tällä hetkellä käytettävissä olevat indikaattorit mittaavat tekemistä, eli määrää tuloksen ja vaikuttavuuden sijaan. Tämän vuoksi laadun seurantaa tulisi tehostaa ja sitä voitaisiin kohdentaa esimerkiksi tiettyjen kansansairauksien hoitoon. Tämä edellyttää myös huolellista kirjaamista sekä tiedonkeruuta. Palveluiden kustannuksiin vaikuttaa myös se miten palvelut on järjestetty alueellisesti. Palveluntuottajien määrän lisääntyminen lisää kilpailua markkinoilla, mikä saattaa parantaa kustannustehokkuutta, samoin kuin palveluiden vaikuttavuutta sekä saatavuutta. Kun palvelut on suunniteltu kustannustehokkaasti, voidaan palveluita tuottaa useammalle palveluiden tarpeessa olevalle asiakkaalle ja samalla pystytään takaamaan palveluiden saatavuus. Erilaisia jo olemassa olevia teknologisia ratkaisuja voidaan hyödyntää asiakasohjauksessa ja arjessa selviytymisessä. Vaikuttavuuden arvioinnissa tulee tarkastella yhtä lopputuotosta, jonka tuottamiseen eri toimijat osallistuvat. Oli kyse kuntoutuksesta tai muusta hoidosta, tulisi lopputulemana olla hyvinvoiva sekä toimintakykyinen kansalainen. (Meklin & Pukki  2017; Paltamaa ym. 2011; Salmi 2018; Simonen ym. 2012; Valtiovarainministeriö, 2018.)

Jaakko Hyvärinen, fysioterapeutti (YAMK)


-----------

Lähteet: 

Cochrane, A.  Furlong, M. McGilloway, S.  Molloy, D.  Stevenson, M & Donnell, M. 2016. Timelimited home-care reablement services for maintaining and improving the functional independence of older adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010825.pub2/pdf

Edgren, J., Salpakoski, A., Sihvonen, SE., Portegijs, E., Kallinen, M., Arkela, M., Jäntti, P. ym. 2015. Effects of a Home-Based Physical Rehabilitation Program on Physical Disability After Hip Fracture: A Randomized Controlled Trial.  Journal of the American Medical Directors Association,  16 (4) , pp. 350.e1-350.e7. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2014.12.015

Forster A, Young J. 2010. Community rehabilitation for older people: day hospital or home-based services? Age and Ageing, Volume 40, Issue 1, 1 January 2011, Pages 2–4. https://doi.org/10.1093/ageing/afq136.

Hillier, S. & Inglis-Jassiem, G. 2010. Rehabilitation for community-dwelling people with stroke: home or centre based? A systematic review. Int J Stroke 2010 Jun;5(3):178-186. https://doi.org/10.1111/j.1747-4949.2010.00427.x.

Kehusmaa, S., Autti-Rämö, I., Valaste, M., Hinkka, K. &  Rissanen, P. 2010. Economic evaluation of a geriatric rehabilitation programme: a randomized controlled trial. J.Rehabil.Med. 2010 Nov;42(10):949-955. https://doi.org/10.2340/16501977-0623

Kingston, A., Collerton, J., Davies, K., Bond, J., Robinson, L. & Jagger, C. 2012. Losing the ability in activities of daily living in the oldest old: a hierarchic disability scale from the Newcastle 85+ study. PLoS ONE 2012;7(2):e31665. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0031665.

Koskinen, S., Saino, P. & Martelin, T. 2012. Iäkkäiden toimintakyky. Kohti parempaa vanhuutta - konsensuskokous 6.-8.2.2012, Hanasaari. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. http://terveysportti.fi/kotisivut/docs/f1982918041/toimintakyky_koskinen_ym_2012-02-06.pdf.  

Meklin, P. & Pukki, H. 2017. Kuntien sosiaali- ja terveystoimen kustannuserojen syyt. ARTTU2-ohjelman tutkimuksia nro 3. Suomen Kuntaliitto. http://shop.kunnat.net/download.php?filename=uploads/1845acta266_ebook.pdf

Paltamaa, J., Karhula, M., Suomela- Markkanen, T. & Autti - Rämö, I. 2011. Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Helsinki. Kelan tutkimusosasto. https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/24581/Hyvan%20kuntoutuskaytannon%20perusta.pdf?sequence=73.

Pitkälä, K., Savikko, N., Pöysti, M. Laakkonen M.-L., Kautiainen, H., Strandberg,
T. & Tilvis, R. 2013. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia/125. Muistisairaiden
liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Satunnaistettu vertailututkimus. 2012. Kelan tutkimusosasto. Helsinki. https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/39607/Tutkimuksia125.pdf?sequence.

Salmi, E. 2018. Lappi satsaa iäkkäiden palveluneuvontaan ja kotikuntoutukseen. Sosiaali- ja terveysministeriö.  https://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/1271139/lappi-satsaa-iakkaiden-palveluneuvontaan-ja-kotikuntoutukseen. 

Schleutker, E. 2013. Väestön ikääntyminen ja hyvinvointivaltio. Mitä vaihtoehtoja meillä on?
Yhteiskuntapolitiikka, 78(4), 425–436. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201312097585

Sefton, T., Byford, S., McDaid, D., Hills, J. & Knapp, M. 2004. Taloudellinen arviointi sosiaalialalla. FinSoc Arviointiraportteja / Stakes : 6/2004 Helsinki: Stakes.
http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201204194148

Sintonen, H., Harju, E. & Booth, N. 2003. Ehkäisevän terveydenhuollon kustannusvaikuttavuus esimerkkien valossa. Teoksessa: Koskenvuo, K. (Toim.) Sairauksien ehkäisy. Duodecim, Helsinki 2003, s. 892–898.

Simonen, O., Viitanen, E. & Blom, M. 2012. Factors relating to effectiveness data use
in healthcare management. International Journal of Productivity and Performance
Management Vol. 61 No. 7, 2012 s. 752-764. Doi: http://dx.doi.org/10.1108/17410401211263845

Sosiaali- ja terveysministeriö. 2017. Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja
palvelujen parantamiseksi 2017–2019.
Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2017. http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/80132/06_2017_Laatusuositusjulkaisu_fi_kansilla.pdf.

Valtiovarainministeriö. 2018. Peruspalvelujen tila -raportti 2018, Kuntatalouden ja -hallinnon neuvottelukunta. Valtiovarainministeriön julkaisu 13/2018. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-251-942-9

Wang S, Shamliyan TA, Talley KMC, Ramakrishnan R, Kane RL. 2013. Not just specific diseases: systematic review of the association of geriatric syndromes with hospitalization or nursing home admission. Arch Gerontol Geriatr 2013 Jul-Aug;57(1):16-26. https://doi.org/10.1016/j.archger.2013.03.007